女子意外身亡,意外险少赔100万,保险公司:年收入没超过15万
文章发布于:2021-11-27 14:32:45
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很多人都知道,意外险作为一个只保意外的险种,投保时对于健康的要求十分宽松。
但很多人不知道的是,除了健康要求外,意外险的投保往往还有一些别的约定。
今天,我们就来看2个因为不符合特别约定被少赔的案例。
01
案件概览
险种:意外险
出险原因:重物砸伤手指
拒赔理由:年收入不超10万,不符合约定
争议金额:10万元
02
案件详情
2021年1月,王先生为自己购买了一份意外险,意外身故及残疾保险金为100万元。
2021年6月,王先生在工作过程中受伤,被重物砸伤手指,遂入院治疗。
住院4天后,王先生顺利出院,康复后,王先生去做了伤残鉴定,经鉴定为9级伤残。
按照保险合同约定,保险公司应赔付王先生20万保险金。
王先生上交了保险公司所需的各项资料后,保险公司却表示不能赔20万,只能赔10万。
理由是保险合同曾特别约定:“本保险仅限1-3类职业,且个人年总税前收入大于人民币10万元(含)人员投保。”
然而王先生提供的收入流水显示,王先生2020年的收入为9万多,并未达到10万元。
对此,王先生表示,自己2020年请假了一个月,收入实际上应该超过了10万元。
保险公司对此却不予认可。
王先生无助之际,找到了平台。
03
理赔专家观点
1、被保险人有充分的证据证明其实际收入超过了10万元,保险公司以此少赔不合理;
2、只有将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为免责事由,才可以经提示后生效,收入情况不属于法律、行政法规中的禁止性规定情形。
理赔专家认为,保险公司的少赔存在争议。
04
涛哥思考
这样的案例如果诉诸法院,法院会怎么判决呢?
我们来看一个来自裁判文书网的真实案例。(裁判文书号:(2020)苏09民终3678号)
2020年1月18日,王先生为妻子在互联网上买了一份意外险,意外身故保额150万元。
2020年2月5日,妻子徐某在家附近的水塘被发现,被发现时,徐某已经死亡。
警察局技术队现场勘验排除他杀。
保险事故发生后,家属向保险公司提出索赔,保险公司却只赔付了50万保险金。
理由是保险合同曾特别约定:“投保人在投保前须确认被保险人在投保前12个月的个人年度应税薪金收入≥人民币15万元。索赔身故保险金时受益人应提供被保险人在投保前12个月的个人所得税完税证明。……2)受益人未能提供被保险人的完税证明,身故保险金额最高50万元。”
家属不服,提起诉讼,请求再赔付100万。
一审法院认为,保险公司规定的条款,属于免除保险人责任的条款,针对此条款,保险公司采用“足以引起投保人注意的加粗字体等”进行提示,而且该免责条款的书面文字内容常人能够理解,已经尽到解释与说明义务,该免责条款具有法律效力。
家属未能提供收入证明,故而赔偿50万是合理的。
家属不服,提起上诉。
关于年收入条款是否具有法律效力,二审法院认为:
第一,从“年收入条款”所在的位置来看,位置在先的“保险方案”部分已经明确显示意外身故:150万,并未有最高150万元的限制表述,投保人基于此已经产生合理期待,而后面又根据收入区分理赔,显然是在减轻保险公司自身的赔偿责任,应被认定为免责条款;
第二,《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定,“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”
一方面,“收入条款”列在特别约定之下,保险公司并未对此作出足以引起注意的提示,下方的“投保人暨被保险人声明”中亦未提及投保人暨被保险人已经阅读并理解了“特别约定”。
另一方面,保险公司也未提供充分证据证明其对“收入条款”尽到了说明义务;
故而保险公司并未对被保险人尽到了解释与说明义务,该条款对于投保人并不具备约束力。
法院判决还列举了一些理由,主要涉及公平公正原则,涛哥在这里不做赘述,最终,二审法院判处保险公司再赔付100万保险金。
意外险对于被保险人的收入做出限制,其本意并不难理解。
保费低,保额高的意外险,投保人投保时产生道德风险的概率也会比较高。
保险公司对被保险人的收入做出限制,主要还是为了防止骗保情况的发生,毕竟一个年收入不超过10万的人,买一个几百万的意外险,很难让人不怀疑其动机。
但涛哥觉得,收入条款如果是十分重要的条款,应该在购买保险时,就对保险消费者解释说明,并核定清楚,不符合便不能购买。
对于保险消费者来说,保险的核心价值就是理赔,如果一开始便知道会被拒赔少赔,谁会每年花钱去购买保险?就为了买一场空吗?
保险行业的良性发展,离不开公平与公正,但这个公平与公正,应该是相互的。
在保险公司与保险消费者的关系中,保险消费者本就处于弱势,人身险的出险,背后往往是一个个悲惨的保险事故,希望保险公司在每一次拒赔时,都可以细细考量,无理的拒赔少赔只会让越来越多的保险消费者对保险寒心。
如果您或者您身边的人不幸遭遇了此种情况的拒赔,不必过早放弃自己的权益,可以咨询理赔专家,看是否有争取的空间。